Skala Wellsa oraz objawy Homansa i Mozesa – jak lekarz ocenia ryzyko zakrzepicy żył głębokich

Nieleczona skrzeplina w żyłach głębokich grozi zatorowością płucną, dlatego podejrzenie tej choroby wymaga szybkiej oceny. Skala Wellsa oraz objawy Homansa i Mozesa – jak lekarz ocenia ryzyko zakrzepicy żył głębokich w codziennej praktyce? Sprawdź, na czym polega badanie i kiedy trzeba działać natychmiast.

Czym jest zakrzepica żył głębokich?

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) polega na tworzeniu się skrzeplin w żyłach położonych pod powięzią głęboką, najczęściej w kończynach dolnych. Skrzeplina ogranicza lub blokuje odpływ krwi w kierunku serca, co powoduje wzrost ciśnienia w naczyniu i charakterystyczne zmiany w obrębie chorej kończyny.

ZŻG razem z zatorowością płucną tworzy żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Najgroźniejszym powikłaniem jest właśnie zatorowość płucna, do której dochodzi, gdy fragment skrzepliny oderwie się i dotrze z prądem krwi do tętnic płucnych. Odległym następstwem bywa zespół pozakrzepowy, czyli trwałe uszkodzenie zastawek żylnych. Z obu tych powodów diagnostyka powinna przebiegać szybko i według ustalonego schematu.

Jak działa skala Wellsa w ZŻG?

Skala Wellsa to walidowane narzędzie służące do oceny prawdopodobieństwa klinicznego choroby jeszcze przed wykonaniem badań. Istnieją dwie jej wersje: osobna dla zakrzepicy żył głębokich i osobna dla zatorowości płucnej – różnią się kryteriami i punktacją, dlatego nie należy ich mylić. W wersji dla ZŻG lekarz przyznaje po jednym punkcie za obecność określonych cech, między innymi za:

• aktywną chorobę nowotworową,
• niedowład, porażenie lub niedawne unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym,
• unieruchomienie w łóżku przez co najmniej 3 dni lub duży zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 12 tygodni,
• bolesność uciskową wzdłuż przebiegu żył głębokich,
• obrzęk całej kończyny,
• obwód łydki większy o ponad 3 cm niż po stronie zdrowej,
• obrzęk ciastowaty wyraźniejszy po stronie objawowej,
• poszerzone żyły powierzchowne (bez żylaków),
• przebytą wcześniej zakrzepicę żył głębokich.

Dwa punkty odejmuje się, gdy inne rozpoznanie jest co najmniej tak samo prawdopodobne jak zakrzepica. Suma punktów dzieli pacjentów na grupy prawdopodobieństwa i wyznacza dalszą ścieżkę postępowania.

Przy niskim prawdopodobieństwie zwykle wystarczy oznaczenie D-dimerów – wynik ujemny pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć chorobę i odstąpić od dalszej diagnostyki. Przy prawdopodobieństwie wysokim badanie to traci wartość wykluczającą i od razu wykonuje się kompresyjne badanie ultrasonograficzne żył kończyny. Angio-TK klatki piersiowej zarezerwowane jest dla podejrzenia zatorowości płucnej. Skala nie zastępuje badań, lecz porządkuje ich kolejność. Chroni pacjentów z niskim ryzykiem przed zbędnym obrazowaniem, a u chorych z wysokim ryzykiem skraca czas do rozpoznania.

Skala Wellsa a objawy zakrzepicy nóg

Punktacja opiera się w dużej mierze na tym, co lekarz stwierdza w badaniu. Objawy zakrzepicy żył głębokich są jednak zmienne – część przypadków przebiega skąpoobjawowo, a pierwszym sygnałem bywa dopiero zatorowość płucna.

• Asymetryczny obrzęk – jeden z najważniejszych sygnałów, zwłaszcza gdy dotyczy jednej kończyny, a różnica obwodów łydek przekracza 3 cm.
• Zmiany skórne – zaczerwienienie, zasinienie i wzmożone ucieplenie skóry nad zajętym odcinkiem.
• Ból i tkliwość – dolegliwości w łydce lub udzie, nasilające się przy chodzeniu i przy ucisku wzdłuż przebiegu żył.
• Poszerzenie żył powierzchownych – widoczne krążenie oboczne, któremu może towarzyszyć uczucie rozpierania kończyny.

Wiele z tych objawów nie jest swoistych. Obrzęk i ból łydki występują także przy urazie mięśnia, pękniętej torbieli Bakera, zapaleniu tkanki podskórnej, obrzęku limfatycznym czy przewlekłej chorobie żylnej. Właśnie dlatego rozpoznanie wymaga badania obrazowego, a nie samej oceny klinicznej.

Objaw Homansa i objaw Mozesa

Badanie fizykalne pacjenta z podejrzeniem zakrzepicy obejmuje kilka historycznych testów opartych na wywołaniu bólu przez rozciąganie lub ucisk tkanek podudzia. Objaw Homansa polega na wywołaniu bólu łydki lub dołu podkolanowego podczas biernego zgięcia grzbietowego stopy przy wyprostowanym kolanie. Jego wartość diagnostyczna jest ograniczona: dodatni wynik stwierdza się u części chorych z potwierdzoną zakrzepicą, ale równie często u osób bez niej – na przykład po naderwaniu mięśnia czy przy zapaleniu ścięgna Achillesa.

Objaw Mozesa to bolesność przy ucisku mięśni łydki w kierunku kości piszczelowej, przy braku bólu podczas ucisku bocznego. Podobnie jak poprzedni test jest mało swoisty i sam w sobie nie przesądza o rozpoznaniu. Oba objawy pozostają elementem tradycyjnego badania, ale we współczesnych algorytmach mają znaczenie pomocnicze. Decyduje ocena prawdopodobieństwa klinicznego w połączeniu z D-dimerami i ultrasonografią.

Na co uważać przy objawie Homansa?

Największym ograniczeniem tego testu jest jego niska wiarygodność. Wynik dodatni nie wystarcza do rozpoznania choroby, a – co ważniejsze – wynik ujemny nie pozwala jej wykluczyć. Brak bólu podczas badania nie powinien więc opóźniać ani D-dimerów, ani USG, jeśli obraz kliniczny budzi podejrzenie zakrzepicy.

W starszej literaturze pojawiała się też obawa, że gwałtowne manewrowanie kończyną mogłoby przyczynić się do oderwania skrzepliny. Współczesne dane tego nie potwierdzają, jednak badanie u pacjenta z bolesną, obrzękniętą nogą i tak wykonuje się delikatnie – głównie ze względu na komfort chorego i niewielką wartość diagnostyczną testu. Wniosek praktyczny jest prosty: jakiekolwiek objawy sugerujące zakrzepicę wymagają pilnej konsultacji i badania ultrasonograficznego, niezależnie od wyniku testów manualnych.

Jakie czynniki zwiększają ryzyko ZŻG?

Zakrzepica rozwija się w mechanizmie opisanym przez triadę Virchowa: zwolnienia przepływu krwi, uszkodzenia ściany naczynia i nadkrzepliwości. Współwystępowanie kilku obciążeń u jednej osoby istotnie zwiększa ryzyko.

• Nowotwory złośliwe – aktywna choroba nowotworowa i chemioterapia należą do najsilniejszych czynników ryzyka.
• Unieruchomienie i zabiegi operacyjne – długi pobyt w łóżku, opatrunek gipsowy, duże operacje (zwłaszcza ortopedyczne) oraz wielogodzinne podróże.
• Wiek i otyłość – ryzyko rośnie z wiekiem, a wskaźnik BMI powyżej 30 dodatkowo je zwiększa.
• Czynniki hormonalne – ciąża i połóg, antykoncepcja hormonalna oraz hormonalna terapia zastępcza.
• Trombofilie i przebyta zakrzepica – wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia oraz wcześniejszy epizod zakrzepowo-zatorowy.

Kumulacja tych obciążeń, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym, jest wskazaniem do profilaktyki przeciwzakrzepowej ustalanej przez lekarza prowadzącego.

Jakie badania potwierdzają zakrzepicę?

Ocena kliniczna pozwala jedynie wysunąć podejrzenie. Rozpoznanie wymaga badań obrazowych i laboratoryjnych.

• USG żył kończyn dolnych z oceną uciskową – podstawowe badanie potwierdzające lub wykluczające skrzeplinę. Brak podatności żyły na ucisk głowicą jest najważniejszym kryterium rozpoznania. Badanie wykonuje się w pracowni USG Doppler i można je powtarzać bez ograniczeń.
• Oznaczenie D-dimerów – test o wysokiej czułości i niskiej swoistości. Wynik ujemny u pacjenta z niskim prawdopodobieństwem klinicznym pozwala wykluczyć chorobę; wynik podwyższony wymaga potwierdzenia obrazowego i sam w sobie nie oznacza zakrzepicy.
• Angio-TK klatki piersiowej – badanie wykonywane przy podejrzeniu zatorowości płucnej, pozwalające zlokalizować materiał zatorowy w tętnicach płucnych.

W wybranych sytuacjach, zwłaszcza przy podejrzeniu zakrzepicy w żyłach miednicy, diagnostykę uzupełnia się o tomografię lub rezonans magnetyczny.

Jak leczy się zakrzepicę żył głębokich?

Potwierdzenie rozpoznania wymaga niezwłocznego wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego. Jego celem jest zatrzymanie narastania skrzepliny i zapobieżenie zatorowości płucnej. Pacjenta prowadzi lekarz internista, angiolog lub chirurg naczyniowy, dobierając leki do stanu zdrowia, chorób współistniejących i ryzyka krwawienia.

• Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC/DOAC) – apiksaban, rywaroksaban, edoksaban lub dabigatran stanowią dziś leczenie pierwszego wyboru u większości chorych. Część z nich stosuje się od początku, inne po kilkudniowym wstępie z heparyną.
• Heparyny – heparyna drobnocząsteczkowa lub fondaparynuks podawane podskórnie; pozostają wyborem w ciąży, w niewydolności nerek i u części pacjentów onkologicznych.
• Antagoniści witaminy K – warfaryna lub acenokumarol wymagają kilkudniowego nakładania z heparyną, którą odstawia się dopiero po uzyskaniu terapeutycznego INR w dwóch kolejnych pomiarach, a następnie regularnej kontroli tego wskaźnika.
• Leczenie objawowe – leki przeciwbólowe i kompresjoterapia łagodzą ból i obrzęk kończyny.

Minimalny czas leczenia wynosi 3 miesiące. O jego przedłużeniu decyduje przyczyna epizodu i ryzyko nawrotu, a szczegóły omawiamy w artykule o leczeniu zakrzepicy.

Jak wspiera się leczenie ZŻG?

Farmakoterapia to podstawa, ale nie jedyny element powrotu do zdrowia.

Miejsce trombolizy i leczenia zabiegowego

Tromboliza układowa nie jest rutynowo zalecana w zakrzepicy żył głębokich ze względu na ryzyko krwawienia. Trombolizę celowaną lub mechaniczne usunięcie skrzepliny rozważa się wyłącznie w wybranych przypadkach – głównie przy rozległej zakrzepicy biodrowo-udowej z nasilonymi objawami, u pacjentów z krótkim czasem trwania dolegliwości i niskim ryzykiem krwotocznym. Decyzję podejmuje ośrodek dysponujący odpowiednim zapleczem.

Postępowanie niefarmakologiczne

• Wczesne uruchomienie – współczesne wytyczne odradzają leżenie w łóżku. Chodzenie po wdrożeniu leczenia przeciwkrzepliwego jest bezpieczne i zmniejsza dolegliwości, o ile lekarz nie zaleci inaczej.
• Kompresjoterapia – wyroby uciskowe łagodzą ból i obrzęk kończyny; klasę ucisku dobiera lekarz po ocenie ukrwienia tętniczego.
• Odpowiednie nawodnienie i aktywność – regularne picie płynów oraz unikanie długiego bezruchu wspierają prawidłowy przepływ krwi, zwłaszcza podczas podróży.

Połączenie leczenia przeciwkrzepliwego z ruchem i uciskiem daje najlepszą ochronę przed nawrotem i zespołem pozakrzepowym. Jeśli podejrzewasz u siebie zakrzepicę, nie czekaj na kolejny dzień – skontaktuj się z gabinetem lub zgłoś się na ostry dyżur, a przy nagłej duszności czy bólu w klatce piersiowej wezwij pogotowie.